Lesione traumatica tendinea su atleta di arrampicata sportiva: analisi del movimento per valutazione funzionale del dolore in flessione di spalla

Autore: Dottor Paolo Pirozzi

Modello Clinico

Lesione Traumatica Tendinea di spalla: l’arrampicata su roccia è diventato negli ultimi anni uno sport competitivo professionale e negli ultimi mesi anche disciplina olimpica. Questo ha generato un’attenzione intorno alla disciplina che ha coinvolto anche molte persone non professioniste, portandole a praticare l’arrampicata a livello amatoriale sia su parete naturale che su parete artificiale, spesso senza una sufficiente preparazione atletica, creando dei deficit di flessibilità, forza, resistenza, agilità ed equilibrio: questo, a causa dell’importante stress a cui vengono sottoposte le articolazioni dell’arto superiore (spalle, gomiti, falangi della mano), ha comportato un aumento esponenziale degli infortuni derivati dall’arrampicata sia di origine traumatica, come lesioni muscolo-tendinee e distacchi delle pulegge tendinee dei flessori della mano, sia di origine da over-use, come tendinopatie inserzionali del gomito. Inoltre, l’arrampicata richiede un elevato controllo mentale che genera un ulteriore punto di sfida per l’atleta stesso, con conseguente aumento dello stress psico-fisico a cui viene sottoposto il corpo dell’arrampicatore. [1,2]

Profilo Paziente
Il target dello sportivo professionistico varia per età e esperienza di arrampicata: ad esempio, in uno studio di Klauser et al, su 34 arrampicatori esaminati la loro età variava da 21 a 54 anni (media ± SD, 29,7 ± 8,3), la loro esperienza di arrampicata variava da 5 a 25 anni, e il loro livello di arrampicata era compreso tra 7 e 11 sulla scala dell’UIAA (Union Internationale des Associations d’Alpinisme, livelli da 1 a 11) [3]. Per quanto concerne l’anamnesi del paziente del caso clinico preso in considerazione, è un uomo di 58 anni, atleta amatoriale di arrampicata sportiva con esperienza inferiore ai 10 anni, che ha subito un infortunio un mese prima della valutazione durante un percorso outdoor: infatti, mentre provava ad afferrare un aggancio alla propria destra per continuare l’arrampicata, sente un dolore puntiforme e trafittivo all’interno della spalla. Nonostante la natura traumatica dell’infortunio e del dolore, il paziente sottovaluta la lesione e non effettua né una visita specialistica né un accertamento diagnostico. Si presenta a studio a distanza di un mese dall’infortunio alla spalla destra, con dolore durante la massima abduzione ma soprattutto durante la massima flessione di spalla.

Localizzazione Dolore
Il dolore si presentava in zona inserzionale del tendine del sovraspinoso, poco distalmente dal suo passaggio sotto il ponte acromiale: l’inserzione del sovraspinoso è solitamente facilmente palpabile ed ispezionabile da parte dell’operatore e garantisce un’importante informazione diagnostica.

Caratteristiche Sintomatologiche
Il dolore si manifesta in maniera sorda e non continua, con maggior intensità la mattina appena sveglio e la sera dopo una giornata di lavoro ed allenamenti; inoltre, l’intensità del dolore aumenta notevolmente durante i movimenti di spalla di massima abduzione e soprattutto massima flessione ed ancor di più se la posizione di massima abduzione o flessione viene mantenuta per qualche secondo. Questa situazione ha condizionato il benessere mentale del paziente, in quanto lo ha portato a limitare molto le sue attività quotidiane per paura del dolore ed un suo peggioramento.

Esame Fisico-Clinico (se possibile corredare con foto con consenso informato):

• Ispezione: non segni visibili di lesione muscolo-tendinea
• Termografia: alterazione visibile della distribuzione del calore corporeo (vedi foto)
• Palpazione: dolore alla palpazione del tendine del sovraspinoso nella porzione medio-inserzionale
• Esami attivi: ROM attivo e con Baiobit con aumento del dolore negli ultimi gradi di abduzione e flessione di spalla
• Esami passivi: nessun dolore durante PROM, leggera limitazione negli ultimi gradi di mobilità articolare su tutti i piani
• Test funzionali e specifici: JOBE’s test per sovraspinato positivo con aumento della sintomatologia dolorosa
• Test neurologici: non previsti

Esami Strumentali Consigliati
Con i dati acquisiti durante la valutazione iniziale, l’indicazione terapeutica è stata quella di procedere con un approfondimento diagnostico della lesione attraverso risonanza magnetica prima di cominciare un percorso riabilitativo, così da poter essere maggiormente efficaci e risolutivi. La risonanza magnetica, infatti, ha confermato la lesione del tendine del sorvraspinoso; questo l’estratto: “[…] Disomogeneità di segnale del tendine del sovraspinoso in sede inserzionale e pre-inserzionale come per lieve tendinosi. In sede inserzionale posteriore si apprezza sottile immagine lineare iperintensa di circa 5 mm, compatibile con lesione tendinea parziale. Conservato il trofismo del relativo ventre muscolare. […]”.

Eziologia
Traumatismo acuto per movimento non controllato di presa su roccia con la mano destra.

Trattamento
Una meta analisi di Anssi et al, sottolinea che non c’è alcuna differenza clinicamente significativa tra la chirurgia e la fisioterapia attiva nel follow-up di 1 anno per migliorare il punteggio Constant-Murley (introdotto per determinare la funzionalità dopo il trattamento di un infortunio alla spalla) o ridurre il dolore causato dalla rottura della cuffia dei rotatori. Poiché la fisioterapia è meno esposta alle complicanze e meno costosa della chirurgia, si raccomanda un approccio conservativo come modalità di trattamento iniziale per le rotture della cuffia dei rotatori [4]. Anche nella lesione specifica del sovraspinato il trattamento conservativo può essere un metodo di trattamento primario che consistente nel recupero della mobilità articolare, nel recupero propriocettivo, nel rinforzo muscolare e stretching nella fase post guarigione della ferita [5].

Nel caso specifico qui trattato, il programma riabilitativo è stato caratterizzato da un percorso di rieducazione funzionale della spalla, con particolare attenzione al miglioramento della mobilità toracica in estensione e rotazione per guadagnare i gradi mancanti nel movimento di spalle ed all’incremento della tenuta tendinea del muscolo sovraspinoso durante i movimenti tipici del gesto dell’arrampicata, ovvero tutti movimenti overhead, soprattutto in trazione più che in spinta. Per questo motivo, i movimenti principalmente esplorati sono stati:

• Trazione orizzontale di spalla con gomito flesso prima e gomito esteso poi, con aumento progressivo della resistenza durante l’esercizio
• Trazione verticale di spalla con gomito flesso prima e gomito esteso poi, con aumento progressivo della resistenza durante l’esercizio
• Spinta verticale di spalla con gomito flesso prima e gomito esteso poi, con aumento progressivo della resistenza durante l’esercizio
• Stabilizzazione di spalla in carico corporeo, sia in appoggio bilaterale che monolaterale

Esercizi con Baiobit
Valutazione Range of Motion Spalla, comparando spalla infortunata prima e dopo stimolo antalgico, pre e post riabilitazione.

Risultati
Alla fine del percorso riabilitativo, durato 7 settimane con 2 sedute a settimana per un totale di circa 15 sedute, il paziente ha guadagnato completamente la mobilità articolare, migliorato il controllo motorio della spalla e del braccio e di conseguenza aumentato le sue capacità atletiche e di performance: infatti, in quanto atleta amatoriale di arrampicata, è riuscito ad eseguire percorsi di allenamento sempre più difficili senza sentire alcun tipo di fatica o dolore alla spalla. In questo caso clinico, il sensore Baiobit è risultato uno strumento affidabile per aumentare le informazioni necessarie ad una precisa e corretta valutazione funzionale di un tendine lesionato: inoltre, quantificando con precisione dati importanti come gradi di movimento e velocità angolari, aumenta notevolmente l’aderenza al percorso riabilitativo del paziente, massimizzando di conseguenza gli outcome a breve e lunga distanza

Referenze:

1. Schöffl, Volker & Schöffl, Isabelle & Frank, L. & Küpper, Thomas & Simon, M. & Lutter, Christoph. (2020). Tendon Injuries in the Hands in Rock Climbers:Epidemiology, Anatomy, Biomechanics and Treatment An Update. Muscle Ligaments and Tendons Journal. 10. 233. 10.32098/mltj.02.2020.08.
2. Cole, Keegan P. MD; Uhl, Richard L. MD; Rosenbaum, Andrew J. MD Comprehensive Review of Rock Climbing Injuries, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: June 15, 2020 – Volume 28 – Issue 12 – p e501-e509 doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00575.
3. Klauser, Andrea & Bodner, Gerd & Frauscher, Ferdinand & Gabl, M & Nedden, D. (1999). Finger injuries in extreme rock climbers. Assessment of high-resolution ultrasonography. The American journal of sports medicine. 27. 733-7. 10.1177/03635465990270060801.
4. Ryösä, Anssi & Laimi, Katri & Äärimaa, Ville & Lehtimäki, Kaisa & Kukkonen, Juha & Saltychev, Mikhail. (2016). Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disability and Rehabilitation. 39. 1-7. 10.1080/09638288.2016.1198431.
5. 5. Edwards P, Ebert J, Joss B, Bhabra G, Ackland T, Wang A. EXERCISE REHABILITATION IN THE NON-OPERATIVE MANAGEMENT OF ROTATOR CUFF TEARS: A REVIEW OF THE LITERATURE. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(2):279-301